李夏玉医生的科普号

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摘要：肾病综合征是指以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的临床综合征，多种病因可引起肾病综合征。原发性肾病综合征为免疫介导性炎症疾病，近来被认定为足细胞病。由于病理类型多样，发病机制不同，需要根据不同病理类型优化免疫抑制治疗方案。以下就原发性肾病综合征免疫抑制治疗的指南及进展作介绍。Abstract: Nephrotic syndrome is a clinical syndrome characterized by presence of massive proteinuria, hypoalbuminemia, edema and hypercholesterolemia. Nephrotic syndrome can be caused by multiple causes. Primary nephrotic syndrome（PNS）, an immune-mediated inflammatory disease, has recently been identified as podocyte disease. Due to the various pathologic types, different pathogenesis, it is necessary to adopt optimized immunosuppressive therapy according to different pathological types. The following guidelines and developments on immunosuppressive therapy for PNS were introduced.一、肾病综合征相关定义肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是指以大量蛋白尿（成人>3.5g/d，儿童>40mg/m2h或>1.0g/m2d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白成人<30g/l，儿童<25g/l）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断NS的必备条件。多种病因可引起NS，包括继发性、遗传性及原发性，本章节讨论的仅限于原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）。 在NS的治疗过程中需要掌握以下几个重要定义：1.缓解：成人尿蛋白≤0.2g/d且血白蛋白>35g/l；儿童1周内至少3次尿蛋白<4mg/m2h且血白蛋白>35g/l被视为完全缓解。成人尿蛋白在0.21-3.4g/d之间伴/不伴尿蛋白水平较基线下降≥50%；儿童水肿消失，血白蛋白>35g/l，尿蛋白量维持>4mg/m2h或>100mg/m2d被视为部分缓解。2.激素抵抗：成人强的松1mg/kgd治疗16周（儿童强的松60mg/m2d治疗8周）后NS仍然持续存在。3.复发：成人完全缓解>1月后出现尿蛋白>3.5g/d；儿童治疗缓解之后1周内有3天尿蛋白定性>3+或尿蛋白>40mg/m2/h。4.频繁复发：初发6月内复发次数≥2，或者1年内复发次数≥4。5.激素依赖（激素减量或者停药时复发）：成人治疗撤药期间连续2次复发或激素停药后2周内连续2次复发；儿童在激素隔日使用或停药2周内连续2次复发。二、不同病理类型的原发性肾病综合征的免疫抑制治疗PNS为免疫介导性炎症疾病，肾脏病理表现多样，常分为微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎等，不同病理分型临床表现不同，免疫发病机制也有差异，治疗反应也差异较大，治疗上需要采用不同的免疫抑制治疗方案。2012年Kidney disease improving global outcomes(KDIGO)发布的肾小球肾炎临床实践指南为PNS的免疫抑制治疗提供重要依据。本章节就PNS免疫抑制治疗指南及研究进展进行阐述。1. 微小病变肾病微小病变肾病（minimal change disease, MCD）是PNS常见的一种病理类型。在儿童肾病综合征中约占70-90% , 成人占10-25 %。MCD病因及发病机制尚不清楚，有研究已发现与Th1/Th2的失衡、Th17/Treg免疫失衡等免疫异常有关，近来发现MCD存在肾小球足细胞异常分泌Angiopoietin-like-4及CD80等重要的足细胞损伤机制。MCD病理学特征为光镜下肾小球基本正常，免疫荧光阴性，电镜下脏层上皮细胞足突融合。MCD患者激素治疗缓解率高，但容易复发。KDIGO指南推荐糖皮质激素为MCD的初始治疗方案，常用剂量为泼尼松1mg/kg·d（儿童2 mg/kg·d )。儿童足量激素治疗4-6周后，改为隔日1.5 mg/kg·d持续2-5个月，随后逐渐减量至停用。成人完全缓解后维持至少4周，6个月内缓慢减量至停用，未达到完全缓解的患者，建议起始足量激素不超过16周。对于使用糖皮质激素有相对禁忌或不能耐受大剂量激素副作用的患者，建议使用环磷酰胺（cyclophosphamide, CPM）或钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor, CNI）。目前糖皮质激素治疗MCD存在的主要困惑是复发率高及激素广泛的毒副作用。有临床研究发现，儿童MCD患者约75%出现复发，约50%患者发生频繁复发或激素依赖，需要接受多疗程激素方案。此外，许多儿童及成人患者不能耐受激素的众多副作用（如骨质疏松症、感染、心理异常，生长发育迟缓，糖尿病，肥胖，消化道出血等）。为减少激素副作用，有研究提出初始治疗采用环孢素A(cyclosporine, CsA) 联合泼尼松0.5mg/kg·d。我们完成的中国多中心随机对照研究，创新性地采用短期糖皮质激素（使用10天）后他克莫司(Tacrolimus, TAC)单药方案治疗初始的成人MCD，临床缓解率及复发率与传统激素方案相似，药物副作用显著减少，TAC有望替代激素成为MCD的初始方案。2.局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）也是PNS的主要病理类型，多发于中青年，黑人患病率远高于白人。FSGS病因及发病机制尚不清楚，有研究认为足细胞蛋白编码基因的突变、循环因子益处表达等都可能是FSGS的发生的重要机制。FSGS的病理学特征为肾小球局灶（部分肾小球）节段（部分毛细血管襻）发生硬化性病变，电镜见广泛的足突消失、足突与肾小球基底膜可程分离现象。既往系列研究显示约有50%患者应用激素治疗有效，但起效相比MCD患者延迟，部分患者出现激素抵抗，疗效不佳的患者易出现肾功能慢性进展。KDIGO指南推荐表现为NS的FSGS初始方案为足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg·d），激素的疗效与剂量、疗程有密切相关，大部分对激素敏感的患者在6个月内达到缓解。尽管随激素疗程延长可提高FSGS临床缓解率，但文献报道30-50%患者出现激素治疗抵抗。为减少激素副作用，提高疗效，可考虑初始治疗使用CNI类药物联合激素的方案，对于肥胖、糖尿病等不适合使用激素的患者，可以首选CNI为主的治疗方案。3. 膜性肾病特发性膜性肾病( idiopathic membranousnephropathy，IMN) 是PNS的常见类型之一，多发于中老年人，近年来我国的发病率呈升高趋势。IMN的病理学特征为光镜下见肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫复合物沿毛细血管壁或基底膜弥漫颗粒样沉积，电镜可见沿上皮下免疫复合物沉积。近年研究发现血清或肾组织磷脂酶A2抗体阳性更有助于IMN的确诊。IMN的病因及发病机制尚未完全阐明，中国学者研究发现长期空气污染暴露增加IMN风险的相关证据。近年研究发现，磷脂酶A2抗体能识别足细胞相关抗原，进一步激活补体，导致足细胞损伤。IMN存在肾功能逐渐恶化和自然缓解两种不同趋势，但仍有约30-40%患者在5-15年内进展为终末期肾病。KDIGO指南不建议对所有的IMN患者起病时即给予免疫抑制剂治疗，也不推荐单用糖皮质激素治疗，而建议根据发病年龄、尿蛋白水平、肾功能、病理改变严重程度以及并发症等临床危险分层决定是否需要采用免疫抑制治疗。KDIGO指南建议免疫抑制的初始治疗为激素联合烷化剂（包括CPM或苯丁酸氮芥），推荐经典的Ponticelli的意大利方案：6个月甲基泼尼松龙和苯丁酸氮芥周期性治疗（1，3，5月甲强龙1g静脉冲击3天，接着口服泼尼松龙0.4mg/kg·d 27天，2，4，6月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg·d）。后续研究认为CPM与苯丁酸氮芥相比治疗IMN更有优势。KDIGO指南同时建议CNI作为IMN治疗的替代方案，用于未选择烷化剂方案或对烷化剂有禁忌症的患者。CNI方案可选择CsA3.5-5.0mg /kg·d，联合泼尼松0.15 mg/kg·d治疗共6月。近年已有众多的研究发现TAC联合激素或TAC单药方案治疗IMN有疗效优势，具体方案采用TAC（0.05-0.1mg /kg·d）联合激素，也可以选择TAC单药治疗6-12个月。此外，KDIGO指南建议吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF)、促肾上腺皮质激素及利妥昔单抗（rituximab，RTX）可作为难治性IMN的补救方案。近年越来越多的研究均证实RTX方案治疗难治性IMN有较好的前景。4. 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN）约占PNS的5%-10%，多发于中青年。MsPGN的病理学特征为肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，根据系膜细胞增生，系膜基质增生的程度分轻、中及重度系膜增生性肾小球肾炎，由于患者病理轻重差异、治疗反应和预后差异较大。表现为NS的MsPGN的免疫抑制治疗暂无相关大规模的循证医学研究证据及指南。对于病理表现为轻度系膜增生性肾小球肾炎的患者，治疗方案参照MCD患者，常规激素治疗方案（泼尼松1mg/kg·d）可以获效。对于病理表现为中、重度系膜增生性肾小球肾炎的NS患者，一般主张采用糖皮质激素联合其它免疫抑制剂的方案。目前已有激素联合CPM、MMF、TAC治疗的相关报道，尚缺少大样本临床研究结果。5.膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis, MPGN），又名系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis），是PNS少见的病理类型。多发于青少年，常伴高血压、血清补体C3降低、进行性肾功能损害。MPGN病因及发病机制尚不清楚，根据MPGN免疫病理表现，推测可能为免疫复合物沉积，激活补体，使细胞因子、趋化因子等活化，导致炎症反应。MPGN的病理学特征为光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管襻呈“双轨征”，肾小球可呈分叶状改变。根据免疫病理表现，MPGN传统被为三种类型，但目前被新的免疫病理学分类方法所取代。大多数MPGN患者预后最差，10年内约半数病人发展为终末期肾病。MPGN尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也缺乏大规模的循证医学研究的证据。KDIGO指南建议对于成人或儿童特发性MPGN患者，伴有NS或进行性肾功能减退者，可尝试接受口服CPM或MMF联合小剂量激素治疗6个月。有研究认为长期隔日强的松CPM治疗在有一定疗效。另有TAC联合激素及RTX成功治疗MPGN的个案报道。一项中国的研究发现，MMF联合激素能有效诱导激素抵抗的MPGN的部分缓解，并部分改善肾功能。综合有限的文献资料，对于表现为肾病综合征或肾功能减退的MPGN，可尝试应用MMF、CNI或RTX联合低剂量激素方案。三、难治性肾病综合征的免疫抑制优化方案难治性肾病综合征（refractory nephritic syndrome, RNS）目前尚无统一的定义，大多数肾脏病学者认为RNS主要包括激素抵抗、激素依赖（或频发复发）、多种免疫抑制药物抵抗或依赖的肾病综合征。既往国内外的临床实践表明，糖皮质激素、烷化剂、CsA等传统免疫抑制药物尚不能理想地解决所有这些难治问题。RNS的治疗目标：①优化免疫抑制治疗方案、提高激素抵抗或多种免疫抑制药物治疗抵抗的肾病综合征的临床缓解率，长期保护肾功能；②减少糖皮质激素用量及疗程，有效解决激素及免疫抑制药物治疗的复发问题。③避免或减少免疫抑制治疗的副作用，避免致残、致死事件，提高生活质量。1. 反复复发及药物依赖儿童或成人激素依赖（steroid-dependentnephrotic syndrome，SDNS）或反复复发的MCD重复糖皮质激素疗程后仍很难避免激素依赖及反复复发，大部分患者不能耐受重复疗程或长期糖皮质激素治疗带来的众多副作用。为减少复发及激素剂量，KDIGO指南建议CPM、CNI、MMF、左旋咪唑等均可作为糖皮质激素的增敏药物可以减少SDNS的复发，但细胞毒药物的毒副作用和CNI的肾毒性仍令人担忧，且停药后的复发率仍较高，有时出现多种药物依赖的现象。反复复发的FSGS患者目前尚无明确的最佳治疗方案，KDIGO临床实践指南建议复发的FSGS参照MCD的处理方案。越来越多的资料表明，RTX用于多种药物依赖或反复复发的难治性病例疗效显著。因此，KDIGO指南指出RTX的适应症为最佳激素和免疫抑制方案治疗后仍频繁复发患儿和/或对其他免疫抑制剂治疗有明显不良反应的患儿。初次复发的IMN，建议使用与初始诱导相同的治疗方案。反复复发的IMN可考虑尝试RTX方案。2. 激素或免疫抑制药物抵抗儿童或成人激素抵抗的PNS（steroid-resistantnephrotic syndrome，SSNS）应用细胞毒药物治疗疗效不确切，既往被多项研究证明及KDIGO指南推荐的有效药物是CNI。近年研究发现CNI(CsA及TAC)的降低尿蛋白作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。CsA能显著提高激素抵抗的NS患者的临床缓解率，但CsA停药后复发率高，同时CsA长期使用的慢性肾毒性值得关注。TAC已被证明比CsA有更强的免疫抑制作用，从肾移植及肝移植的初步经验看，TAC较CsA具备更小肾毒性的优势。现有文献及我们的临床应用发现，TAC突出的临床优势在于能显著提高激素或多种免疫抑制药物治疗抵抗MCD或FSGS的临床缓解率，并能快速起效及升高血清白蛋白水平。印度的一项多中心、开放、平行的RCT研究比较TAC与CsA治疗SSNS的疗效及安全性，TAC方案缓解率为85.7%，且TAC方案在复发率及副作用发生率方面均优于CsA方案。我们也观察了TAC治疗激素及CPM均抵抗的NS患者，缓解率为82.3%。其它免疫抑制剂治疗SSNS的相关研究不多。西罗莫司在激素抵抗FSGS中的治疗仅有个案报道，MMF治疗SSNS目前尚缺少有效性的有力证据。RTX目前可作为救援疗法用于治疗激素或多种免疫抑制药物抵抗的NS。对于部分多种药物抵抗的NS也有研究尝试多靶点治疗方案，以提高临床缓解率。对糖皮质激素联合烷化剂初始治疗抵抗的IMN患者建议使用CNI 类方案，对CNI类药物初始治疗抵抗者建议使用糖皮质激素联合烷化剂。四、肾病综合征免疫抑制治疗的展望当前PNS治疗上仍存在许多困惑：发病机制及治疗靶点并不十分明确，传统的激素及免疫抑制治疗方案治疗PNS复发率高、并出现治疗抵抗及药物相关副作用。肾脏病学者将首先着眼于PNS发病机制的深入研究。随着分子生物学研究水平的提高，围绕足细胞损伤是PNS的关键机制，进一步探索足细胞损伤的分子机制及准确治疗靶点。同时通过发现不同病理类型相关的特异性生物标志物及不同免疫抑制药物的作用靶点，指导PNS精准治疗，减少免疫抑制药物的浪费。其次，临床医生需要致力于更多的高质量的临床研究。一方面在重视传统免疫抑制药物优化组合基础上，重点探索新型免疫抑制药物的优化组合，尤其需要拓展生物制剂（如RTX、依库丽单抗、硼替咪唑等）的临床应用，不断积累循证医学证据。另一方面，由于PNS免疫抑制治疗疗程长，潜在副作用大，需要严格权衡免疫抑制治疗的利弊，根据PNS患者的不同病情个体化地选择药物，强调个体化治疗是未来PNS免疫抑制治疗的努力方向。参考文献1.王海燕．原发性肾小球疾病，肾脏病学，人民卫生出版社，第3版，940-1053页．2.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephrits Work Group. 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常言道，“病来如山倒，病去如抽丝”，指是急症，来去匆匆。可如果一旦与慢病打上交道，恐怕这辈子都要与之抗衡。有这样一种病，“老少咸宜”，病因未名，无法根治，其激素治疗的方式所带来的副作用，时常令人痛苦不堪——女孩子腿上长紫纹，小孩子变成小胖墩儿，老年人骨质疏松，甚至诱发精神疾病或致残。但若消极看待，将会最终导致脏器衰竭甚至殒命。肾病综合征，他们是这样的。一项临床治疗的新方案正在打破这种“僵局”。不久前，世界顶级肾脏病学杂志JASN上发表了一篇浙江大学医学院附属第一医院(下称浙大一院)肾脏病中心的最新研究成果，并作为封面导读进行推介，文章内容挑战了用激素治疗肾病综合征的传统方案。肾病综合征患者，他们也是这样的。“该研究颠覆了自上世纪50年代起国际上治疗肾病综合征经典的激素治疗方式，为广大肾病综合征患者带来福音。”浙大一院肾脏病中心主任陈江华说。该研究提出：他克莫司(一种免疫制剂，早期用于器官移植抗排异)与糖皮质激素，在治疗微小病变型肾病综合征的治疗效果及复发率无明显差异，但副反应较少。据介绍，研究中收集了2011年9月28日至2013年10月10日之间，来自我国8家肾病中心的119位初发成人微小病变型肾病综合征患者的分组治疗数据。项目牵头人、浙大一院肾脏病中心副主任李夏玉解释说：“该研究在成人微小病变肾病的治疗上首次采用单用他克莫司治疗的方法，与传统的激素治疗方法相比，疗效相当，但副作用发生次数更少，为肾病综合征治疗提供了新思路，让这类患者长期高水平生存。”肾病综合征是个“隐匿杀手”，简单说是因肾脏病变，导致血里的蛋白从尿里漏出，低蛋白血症进而引起了水肿等症状。但这类疾病，因早期症状不痛不痒，许多病人对此类疾病的知晓率又低，一旦拖久了要么演变为尿毒症，要么人就没了。据了解，在成人当中，微小病变型肾病综合征(MCNS)占所有肾病综合征的10%至25%，而肾病综合征占整个慢性肾病的比例为20%至30%。在浙江，慢性肾病发病率高于全国水平，每100个人当中，就有11.4个人有慢性肾病。目前，对全球来说，治疗成人微小病变型肾病综合征，糖皮质激素依旧是经典的首要治疗方法。然而，糖皮质激素的应用常常伴随着许多副反应，如骨质疏松、感染、精神病、高血压、糖尿病、胃肠道出血、肥胖等，严重影响了患者的生活质量。李夏玉副主任告诉记者，在病人当中，就有一位来自金华的20出头的小伙子，还在读大学的他被诊断出了肾病综合征，在当地医院用了激素治疗才2个多月，就引起骨质疏松并导致股骨头坏死，只能坐在轮椅上生活。“如果一开始就采取他克莫司治疗方式，这样的悲剧就不会发生。”相对而言，王女士就是一个幸运儿。3年前，外经贸专业的王女士正在读大四，忙于四处投简历，赶面试。可一天早晨醒来，王女士发现自己脸、眼睛、双手、双脚浮肿异常，且一天比一天重。到医院检查后，被诊断为肾病综合征，病理叫微小病变肾病。最终，李夏玉副主任推荐她短期静脉激素注射后单用他克莫司治疗的方案，经过几个月规范治疗，王女士的肾病综合征完全缓解，容貌也完全恢复原状，并顺利通过面试，找到了理想的工作。“但是，肾病综合征的治疗是一个长期过程，即使缓解后还有可能复发，患者必须有足够的耐心和疾病做伴，切不可随意停药调药。”李夏玉说。目前，这种新的治疗方案正在全国范围内进行推广。记者了解到，全国已经有160家医疗单位拿到了这项治疗方案的应用证明。“我们希望在接下来在更新国际肾病综合征治疗指南中，将此项创新方式列入其中，而这种可能性将非常大。”浙大一院肾脏病中心主任陈江华说。

发稿时间：2017-05-16 04:15:04来源：浙江日报中国青年网本报讯（记者李文芳通讯员王蕊）世界顶级肾脏病学杂志《美国肾脏病学会》不久前发表了浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心的最新研究成果，这一成果挑战了用激素治疗肾病综合征的传统方法。肾病综合征是指因肾脏病变，导致血液里的蛋白随尿液排出，引起水肿等症状。因早期症状不明显，拖久了易演变为尿毒症，甚至有生命危险。目前治疗成人微小病变型肾病综合征，糖皮质激素是主要方法。然而，糖皮质激素的应用常常带来许多副作用，如骨质疏松、高血压、糖尿病等，严重影响患者的生活质量。浙大一院的这项研究颠覆了这一传统激素治疗方式，为广大肾病综合征患者带来福音。项目牵头人、浙大一院肾脏病中心副主任李夏玉说：“该研究在成人微小病变肾病的治疗上首次采用单用他克莫司治疗，与传统方法相比，疗效相当，但副作用发生概率小，能让患者长期高水平生存。”他克莫司是一种免疫制剂，早期用于器官移植抗排异。李夏玉告诉记者，在他接触的病人当中，有一个才20多岁的小伙子，因肾病综合征在当地医院用激素治疗两个多月，引起骨质疏松并导致股骨头坏死，只能坐在轮椅上生活。相对而言，王女士是一个幸运儿。3年前，她读大四，忙于四处投简历、赶面试。一天早晨醒来，她发现自己的脸、眼睛、双手、双脚浮肿，且一天比一天严重，检查后被诊断为肾病综合征，病理叫微小病变肾病。最终，李夏玉推荐她采用短期静脉激素注射后单用他克莫司治疗的方案。经过几个月规范治疗，王女士的肾病综合征完全缓解，并顺利通过面试，找到了称心的工作。“但是肾病综合征的治疗是一个长期过程，即使缓解后还有可能复发，患者必须有足够的耐心和勇气与疾病抗争，切不可随意停药、换药。”李夏玉说。目前，这种新的治疗方案正在全国推广。记者了解到，全国已经有160家医疗单位拿到了这项治疗方案的应用证明。浙大一院肾脏病中心主任陈江华说：“希望在更新国际肾病综合征治疗指南时，将此项创新方式列入其中，由于它的疗效明显，这种可能性非常大。”

蛋白尿、大量蛋白尿、血压增高、血尿酸增高、血糖增高、血脂增高、过度肥胖、用肾毒性药物、用造影剂，大量呕吐、腹泻、脱水，以及过度劳累等，都会加速或加重肾功能损害。可能会促使肾功能恶化的原因如果已经存在慢性肾病，下列因素都有可能促使肾功能恶化：仍然有蛋白尿、或大量蛋白尿；血压控制不达标，增加蛋白尿、促进肾损害；仍存在高尿酸血症，继续损伤肾脏，损伤心血管；仍存在高脂血症，继续损害血管内皮细胞；仍存在肾脏活动性病变；在肾功能损害的基础上应用肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、丁胺卡那霉素等）；解热镇痛药类（止痛片、退烧片等），使肾损伤急性加重；有肾毒性的中药等；影像学检查，造影剂加重肾损害； 剧烈活动、劳累，加重肾损害。出现腹泻，未及时到医院就诊，因脱水加重肾损害等。本文系李夏玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢性肾功能不全的低蛋白饮食问题1.慢性肾功能不全为什么要补充优质蛋白？优质低蛋白饮食是慢性肾功能不全病人治疗的重要手段之一。人体的氨基酸分为必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸自身不能合成，需要靠饮食补充。慢性肾功能不全时, 在低蛋白饮食情况下，人体内必需氨基酸的总量减少。为了改善营养状况，需要补充必需氨基酸，同时再加上一定量的非必需氨基酸，以合成蛋白质。同样，在低蛋白饮食情况下，应摄入以含必需氨基酸为主的动物蛋白等优质蛋白质为主，即采用优质低蛋白饮食。低蛋白饮食可以减少蛋白质分解代谢废物的生成和蓄积，减轻残余肾单位的高负荷工作，延缓肾功能不全的进展.2. 何谓优质蛋白质？肾功能不全患者提倡优质低蛋白饮食。人类进食的蛋白质根据来源分为动物性蛋白质，如蛋、鱼、肉和奶制品等；植物性蛋白质，如谷物蔬菜等。所谓优质蛋白，是指食物中所含的必需氨基酸种类齐全，比例与人体所需接近，易于被人体利用，如，鸡蛋、牛奶、肉、鱼、大豆等。在选用时，必须注意要低嘌呤、低磷、低脂肪，避免增高血尿酸、血磷、血脂。 而非优质蛋白，是指食物中必需氨基酸含量少，种类不全，不能满足人体需求，或不能被人体利用，比如， 米、面、水果、蔬菜等食物。 3.何谓低蛋白饮食？低蛋白饮食是指饮食中蛋白质的摄入量控制在一定范围，也即少吃大鱼大肉，少吃高嘌呤食物，少吃高磷食物等。切记，低蛋白饮食不是素食！正常的蛋白饮食是每天每公斤体重进食蛋白1.16g/（kg.d），如体重为60公斤，那么一天蛋白的摄入量约为69克。低蛋白饮食是指每天每公斤体重进食蛋白0.8克，如体重为60公斤，每天蛋白的摄入量应为48克。4.慢性肾病各期蛋白质摄入量应该是多少？慢性肾病-1期：可以和常人一样摄入蛋白质；慢性肾病-2期：可以和常人一样摄入蛋白质；慢性肾病3期： 建议蛋白质摄入量0.8～1.0g/（kg.d）；慢性肾病 4期：建议蛋白质摄入量 0.8g /（kg.d）；慢性肾病5期尚未透析：每日蛋白质摄入量 0.8克/（kg.d）；慢性肾病5期已经透析：每日蛋白质摄入量 1.0～1.2克/（kg.d）。5.饮食蛋白是不是越低越好?低蛋白饮食不是越低越好,而是要根据肾功能状态及病人的实际情况而定。过低蛋白饮食会造成病人营养不良,全身抵抗力下降,易发生合并症，反而促使肾功能恶化。评估的指标是血清白蛋白，最好在40克/L，不应低于35克/L。6.低蛋白饮食时如何防止营养不良？1.低蛋白饮食不是无限制的低,一般要保证每天每公斤体重0.8克蛋白质。2.低蛋白饮食中需要有60% 左右的蛋白来自动物蛋白。3.必须保证摄入足够的热量, 保证每天每公斤体重35千卡的热量摄入。只有给予充分的热量供应,蛋白质才能够充分利用。4.热量的来源是以碳水化合物和单不饱和脂肪酸为主的植物油为好。 5. 在低蛋白饮食同时加用复方α-酮酸。这是一种氨基酸前体,本身不含氮,可以结合氮,生成必需氨基酸。6. 每3～6月需要再次评估肾功能和营养状况，以调整饮食方案。